教师资格申请人员体格检查表

    教师资格申请人员体格检查表 
     
          ________市___________县(区)             申请资格种类_________    
    姓  名   性别   年龄   民族  


    籍  贯   身份证号码  
    工作单位   职业  
    通讯地址   联系电话  
    既往病史 传染病  
    心理及精神病史  
    其他  
    (以上空白处由申请人如实填写)


    裸眼视力 矫正视力 矫正度数  
    医师意见:
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
    签名:
    辨色力   眼病  
    听力 左耳        米 右耳       米
    嗅觉   鼻及鼻窦  
    面部   咽喉  
    口腔唇腭   齿  
    其他  

    身高     厘米 体重         千克  
    医师意见:
     
     
     
     
     
     
    签名:
    淋巴   脊柱  
    四肢   关节  
    皮肤   颈部  
    其他  

    血压    
    医师意见:
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
    签名:
     
    营养状况  
    心脏及血管  
    呼吸系统  
    神经系统  
    腹部器官  
     
    其他  
    化验检查    (附化验单据) 血常规   肝功能   尿常规  
    胸部透视  
     
     
     
                                                   医师签名:
    体检结论  
     
     
     
                                                 主检医生签名:
    年    月    日
    体检医院意见  
     
     
     
     
    体检医院  盖章
                                                            年    月      日