江西教师资格证书补发换发申请表

    教师资格证书补发换发申请表
    姓名   性别    
    本人正面二寸
    免冠照片
    民族   出生年月  
    资格种类   任教学科  
    身份证件类型   身份证件号码  
    原发证机关  
    证书编号   原发证时间  
    申请事由
     
    □证书遗失需补发
     
     
    □证书损毁影响使用需换发
     
     
    申请人
    承  诺
    以上信息准确,情况属实。因信息有误造成的一切后果由本人承担。
     
               申请人签名:               年    月    日
    以下内容由教育行政部门填写
    经办人
    审核意见
    有关材料已审核,情况属实。
                                
                     经办人签名:               年    月    日
    发证机关
    审核意见
     
     
                     负责人签名:                   
                      (公章)                  年    月    日
    备注:1、所填个人信息应与原教师资格证书信息一致;
    2、本表一式二份,分别存入本人人事档案和发证机关档案。

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